Анкета для Консультирования у психолога Алины Ким

Анкета клиента для консультирования у психолога Алины Ким

Спасибо

Спасибо за заказ

Ваш заказ принят в обработку.
Мы свяжемся с вами в ближайшее время

Анкета

ФИО *

Дата заполнения анкеты

Email *

Контактный телефон *

Город *

Возраст *

Были ли у Вас когда-либо психические расстройства? Опишите какие, когда были, что выписывали, как долго принимали препараты, результаты. *

Были ли когда-либо психические расстройства у родственников. Укажите степень родства, заболевание (по возможности) *

Сильные гормональные нарушения (когда были, какие препараты принимали) *

Были ли у Вас зависимости (да/нет, период) никотиновая, алкогольная, наркотическая и так далее *

Были ли у Вас суицидальные мысли и/или попытки суицида? *

Были ли в Вашей жизни эпизоды насилия? *

Были ли за последние 2 года сильные травмы, болезни, медицинские вмешательства? *

Были ли за последние 2 года сильные стрессовые события? Например, развод, смерть близких, ипотека, долги, потеря источника дохода, переезд. *

Есть ли сейчас психологическое или физическое насилие в семье? *

Есть ли сейчас фобии? Опишите какие и как проявляются. *

Есть и у Вас хронические заболевания или неизлечимые болезни? Если да, то какие. *

Беременны ли вы в данный момент? *

Ссылка на профиль в Skype *

Вы согласны с политикой по обработке персональных данных? *

Загрузка...